Obecní úřad Panenské Břežany
silniční správní úřad
Hlavní 17
Panenské Břežany
250 70 Odolena Voda

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace
(podle § 25 odst. 6, písm. c), bod 3. zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v platném znění)

Žadatel:   
 Ten, v jehož zájmu, nebo kvůli jehož činnosti má být zvláštní užívání povoleno. Jsou-li takovým důvodem stavební práce, výkopové práce překládá žádost zhotovitel, pokud silničně správní orgán nestanoví jinak.

Příjmení, jméno či název právnické osoby	Dat. narození nebo IČO	Adresa trvalého bydliště či sídla, případně adresa pro doručení:	PSČ:	

Místo:
Katastrální území:	Parcelní číslo:	Ulice – název:	Číslo dle pasportu MK:	

Přesné určení místa:

Účel zvláštního užívání:

Doba trvání:
Zahájení:	Ukončení:	

Osoba odpovědná za organizování a zabezpečení akce:

Příjmení, jméno	Datum narození	Adresa trvalého bydliště včetně PSČ	Adresa pracoviště
včetně PSČ	Telefon	
					
Dne:	Podpis odpovědné osoby:	

Odhadovaný vliv zvláštního užívání na bezpečnost a plynulost provozu a návrh na řešení vzniklé situace:

Dne:	Podpis žadatele:

Přílohy:
-	Situační výkres s vyznačením místa, o které se jedná
-	Vyjádření/Souhlas dopravního inspektorátu Policie ČR s případným dopravním značením (Krajské ředitelství policie Středočeského kraje, Územní odbor Praha venkov – východ, DI, Mladoboleslavská 38, 190 17 Praha 9 – Vinoř)
-	Souhlas vlastníka pozemní komunikace 
-	Povolení k provozování předmětu činnosti související se zvláštním užíváním/Výpis z obchodního rejstříku žadatele nebo oprávněného zástupce
-	Plná moc pro oprávněného zástupce žadatele
-	Doklad o zaplacení správního poplatku (zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, v platném znění (položka 36 písm. a). Poplatek je splatný před provedením úkonu, tj. při přijetí podání. 
Výše správního poplatku je stanovena dobou záboru (uzavření) místní komunikace:
kratší než 10 dnů, poplatek činí 100,- Kč
kratší než 6 měsíců, poplatek činí 500,- Kč
delší než 6 měsíců, poplatek činí 1.000,- Kč